窦老从医几十载,打下了深厚的理论基础,熟练掌握辨证论治的技巧,兹就窦师在辨证施治中的积累的经验概述一二。
一、顾护胃气——大病之后须以胃药收功
业师调治各种危重病、慢性病,非常强调顾护胃气。脾胃为后天之本,根本得固,诸脏得养,“正气存内,邪不可干”病安从来?虚证亦易康复。一刘姓“巨脾”切除术后患者,低热缠绵4月余,不思饮食,形容枯槁,“全血减少”之症依然。曾用多种支持疗法及输血等难见其效,家资几尽。无奈之时,就诊于窦师。见面色萎黄,精神萎靡,少气懒言,舌淡而瘦,苔薄而干涩,脉细数。患者本人惧“身体太虚了,服中药怕受不了”之疑虑。窦师分析;患者素体亏虚,术后气血亦虚,气虚变生大热,当仿东垣补中益气汤而制小其剂,谨防虚不受补之虞。药用黄芪、党参、山药、扁豆、生地、当归、生楂、佛手各10g,乌梅5g,甘草3g。1日1剂,水煎分服。3剂后患者神清气爽,热势渐平,胃口渐开。乃宗效不更方之法,守方达月而愈。
又,一患者满腹拘急而痛,发无定时,日夜不宁。身形渐瘦,大有朝不保夕之虞。舌淡白,苔薄少,脉沉细而伏。心电图、全胸片、胃肠钡餐、钡剂灌汤,甚则全身CT、血常规,肝肾功能等各项检查均未见异常。病逾半年有余,家资几尽,欲寻“短见”了之。窦师安慰:各种检查未发现大的毛病是好事,值得庆幸,只要“医患合作”定能康复。辨证为中焦虚寒,寒则筋脉挛急而痛生。日常当保暖为要,治宜温中补虚,药用黄芪、常参、杞子、淫羊霍、炮姜、附片各15g,乌药、炒枳壳各10g,甘草5g。1日1剂,水煎服。岂料1剂后痛减半,3服后诸证若除,连服10余剂,诸恙悉平。窦师说:“症情错杂,从中治之,即此类也”。
二、怪病多因痰作祟
痰既是病理产物,又是致病因子。痰既成,壅于体内,痰气交阻,气病及血,气滞血瘀,诸病内生。“有形之痰易为人识,无形之痰易为人忽”。窦师提醒:只要心存“痰作祟”之念,用心体验,就不难化解。古人创立的治痰方法延用至今,如用清气化痰汤治疗慢支合并感染,痰厥头痛用半夏白术天麻汤等是直接着眼于痰,用温胆汤和中安神治失眠,指迷茯苓丸化饮舒筋治肩背痛是间接从痰论治。胸、腹水、慢性骨髓炎的辨治亦意在祛痰逐饮。患者王某,苦背心寒冷如覆冰5年余。冬夏无间,且有渐重之象。而手触之又如常温,胸闷不畅,欲咳不咳,曾费尽周折,及至北京、上海等地检查治疗不应。亦未发现明显阳性结果,有谓神经官能症者,有谓感觉异常者诸此。窦师诊时即指出:《金匮》有“心下有留饮,其人背寒冷如掌大”之记载。正是此证,宗“病痰饮者当以温药和之”之法。方用苓桂术甘汤加味,周余后复诊,谓背冷去其半。守法不半月复如常人。多年宿恙,药到病除,呼师“华佗再世”。又治一曹姓女患者,近5天来历时而忘前事,甚则不识其夫、其子。头重如蒙、胸脘满闷、少食多寐、苔白腻、脉濡。CT等检查无异常。家人甚急,延诊于窦师。窦师指出:此乃痰浊中阻,上蒙清窍之故也。投半夏白术天麻汤,果然不出3剂,症减半,旬余复如常。
三、用药如用兵
窦师尤为赏识清代名医徐大椿,“用药如用兵论”。常告诫用药宜谨慎,不可莽撞,尤其在药量上,太轻太重或轻重配伍不当皆影响疗效。这个量的恰到好处是与医生的学识经验密不可分的。一般来说,小儿宜轻,安胎保之宜轻,体质虚弱者宜轻;攻逐积滞宜重,化瘀通络宜重。如常用古方保产无忧散(荆芥3g、枳壳3g、川芎5g,当归5g,艾叶3g,川朴3g,羌活3g,黄芪3g,菟丝子3g,大贝3g,黄芩3g,白芍3g)。安胎保元治先兆流产、习惯性流产,按古方投药,最多的亦不过一钱五分(约5g),而临床取效甚佳,。又有治便秘便方(生军3g,元明粉3g,甘草3g,紫菀10g)泡水服对各种便秘取效快,且经济实惠,用量在3g左右。用川芎治疗头痛用量多在30g以上,细辛亦用5~ 10g,用葛根治颈椎病用量在30~50g,羌活15~20g用息梧桐,莶草治风湿、类风湿性关节炎为30~ 50g效果才显著。老年腿足转筋拘挛疼痛,现代一般认为与缺钙有关。但窦师以木瓜、山楂30~ 50g煎服每取良效。用半边莲治疗胸、腹水用量多在50g以上。曾治一全身淋巴结肿大伴有发热患者,疑为恶性淋巴瘤而去外地就诊未获病理证实,辨证处五味消毒饮加味:野菊花、蒲公英各30g。银花、紫地丁、生半夏、夏枯草、天丁、当归、生大黄各15g,甘草5g,清热解毒,软坚散结,越7日后复诊:告热已平,肿大之淋巴结渐散,只是大便溏,日行3~ 4次,原方去生军,又7日,肿大的淋巴结怠尽,自觉如常人。改益气养阴佐鳖甲、牡蛎软坚散结之品,月余告愈。窦师认为,本案初攻时宜,“并力捣其中坚”,既获效则以养阴善后。常谓:有些病证,“只有痛下劈雳手段,方显菩萨心肠”。可见中医用药量的大小是真正的难传之秘,全靠用心体验。
四、久病及肾久病多瘀
许多找中医看病的是病程长、病情复杂的疑难杂症。窦师认为这类病人病久不复,正气必虚,虚久及肾,治疗应以补虚为主,大补元煎、全匮肾气丸往往有举足轻重之效。如慢性肾炎及老年性前列腺肥大增生症多以肾气丸加减为基本方而获效。大多数晚期癌肿患者投以大补元煎后对改善体能、增强免疫力,从而提高生活质量起到了积极作用。再如:高血压、冠心病患者,病程日久,瘀象丛生,常投血府逐瘀汤、天麻钩藤饮、丹参饮而获效。
五、治未病
(一)未病先防
人在身体安好的状态下,就应想到可能会有不测之变,预防邪气侵扰,维护阴阳平衡,保持血脉和畅,赢得健康平安。这就是人们常说的养生、养性、摄生、保健等等。怎样保养呢?
1.和于阴阳,调于四时 人类处于大自然的环境中,自然界的一切变化直接影响着人体,只有顺应其变方保无虞。《素问•宝命全形论》说:“人以天地之气生,四时之法成”,是说人的生成是依赖天地四时的,而“阴阳四时者,万物之始终也,死生之本也,逆之则灾害生,从之则苟疾不起。”(《素问•四气调神大论》)故“处天地之和,从八风之理”才能生生不息。一句话要顺其自然。
2.安定神志,和畅血脉 神志安定是血脉和畅的保证,血脉和畅是躯体安宁的前提。《素问•上古天真论》曰:“恬淡虚无,真气从之;精神内守,病安从来?是以志闲而少欲,心安而不惧,形劳而不倦,气从以顺,各从其欲,皆得所愿。”这个“愿”自然是健康长寿的心愿。古人还以为,人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐,五脏安和,情志宁静,情志逆乱,伤及五脏。《素问•举痛》说得很详细:“百病皆生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结”,还有“怒伤肝,喜伤心,思伤脾,忧伤肺,恐伤肾”等等,均强调精神情志的活动过激会伤及自身,生活中当时时在意精神情志的调节,使气从以顺,五脏安和。
3.劳逸有度,形神相合 劳指动,逸指静,动静结合血气流畅,身体安和。动以炼形,静以养神,形神相合,臻于美好。华佗提醒人们:“人体欲得劳动,但不当使极尔。动摇则谷气得消,血脉流通,病不得生,譬如户枢不朽是也。是以古之仙者为导引之事,熊颈鸱顾,引挽腰体,动诸关节,以求难老。吾有一术,名五禽之戏:一曰虎,二曰鹿,三曰熊,四曰猿,五曰鸟;亦以除疾,并利蹄足,以当导引。体中不快,起作一禽之戏,沾濡汗出,因上着粉,身体轻便,腹中欲食。”华佗已注意到前人的导引保健,自己更是身体力行,并创五禽之戏,且“戏传千年不衰”。迄今仍为许多人在习练。其他如气功,太极拳,八段锦,易筋经等都是历代养生家们不断创建和提倡的,要求形体活动,心神宁静,达到形神合一的境界。
4.饮食有节,保养脾胃 饮食是人体生命活动的物质基础,食饮得当,营养周全,生命的活力才能旺盛。饮食物的消化吸收靠脾胃功能的健全,中医视脾胃为“气血生化之源”,“后天之本”,节制饮食,才能维护好脾胃这个根本。金元四大家之一的补土派代表李东垣说:“内伤脾胃,百病由生”,而“饮食自倍,脾胃乃伤”(《素问•痹伤》)。《素问•脏气法时论》还指出:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为光,气味合而服之,以补精益气”。孙思邈在《千金方》中也说:“安身之本,必资于食……不知食宜者,不足以生成也。”北宋大学问家邵雍有一首诗曰:“爽口食多终作疾,快心事过必为殃,知君病后能服药,不若病前能自防。”
5.不妄作劳,益肾固精 “妄”者乱也,荒诞无稽,不合情理。劳逸结合,动静相宜,是保养精气神的必要手段。《素问•上古天真论》载黄帝问于天师曰:“余闻上古之人,春秋皆度百岁,而动作不衰;今时之人,年半百而动作皆衰者,时世异耶?人将失之耶?岐伯对曰:上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。今时之人不然也,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也。”这两千多年前的描述,提示了古人保精御神的养生要旨。历史发展到今天,作为华夏子孙后代,还不应该做的更好吗?
(二)已病防变
这里也有三个层面:一是即已生病了,要尽快就诊,争取早诊断,早治疗,早向愈;二是避免失治误治,失治延误病情,加重痛苦,误治损害他脏,伤及无辜;三是因病体虚,可能诱发宿恙,当预为防患,未雨绸缪。
(三)病愈防复
这是中医根治疾病的做法。其关键在医患沟通,形成共识,明了“三分治七分养”,“三分治疗七分护理”的意义。老百姓为什么说“中医治本”“中医除根”呢?就是中医讲究调理,不是只看“病”,只看“症状”,而是着眼于这人个体的寒热虚实,选择适当的方法,包括药物、针灸、推拿、按摩、刮痧、足浴、食疗等等,进行呵护,使寒热和调,阴平阳秘;更要顺应天时,形神统一,以期达到理想的境界。具体的病后调护做法,一如前述“未病先防”一样要“和于阴阳,调于四时,饮食有节,起居有常,不妄作劳”,使能“形与神俱,而尽终生天年。”
六、衷中参西
中西医各有其特长,一个好的中医,并不能把西医排除其外,要有机地结合发挥其优势。如某些糖尿病患者因感染或劳伤过度引起血糖聚升,口服降糖药物或施用胰岛素均可以考虑应用。临床常见这种现象,患者长期用降糖药而血糖居高不下,加用中药后则血糖很快趋于平衡。且减量后亦能平稳。相反,用中药治疗血糖下降不快,加用小剂量西药降糖,马上见效。
七、师古而不泥古
窦师精于辨证,力倡“辨证论治”是中医的精华,但师古而不泥古。如治疗乙肝肝功能严重受损患者,根据患者早期常出现湿热胶着,肝郁气滞其验方新生饮(凤尾草、茅根、平地木、板蓝根、连翘、虎杖、金钱草、丹参、山楂、苦参)临床取效迅速,也大大减轻了患者的经济负担,其他如运化分利汤(猪茯苓、苍白术、藿梗、陈皮、木香、泽泻、车前、黄连、荆芥炭)治腹泻,甘桔玄麦汤治疗慢性咽炎等其疗效确切,成为我科常用验方。
安庆市立医院