失眠算不上疑难杂症，但严重困扰一些人的正常学习和生活，渐成健康和社会问题，且少理想疗法，从这个角度上看又十足是个疑难病症。镇静催眠药有一定疗效，但不持久，且有成瘾趋向，令医患双方都不放心。中医根据辨证，将其分为各种类型，如心脾两虚、心胆气虚、阴虚火旺、心肾不交、胃不和降、肝胆湿热、枢机不利等等，随证施治，疗效较为可靠，但认证这一关键问题的把握却非易事。笔者选用十味温胆汤加减应对，临床觉得称心，兹不揣浅陋，简介如下以供同道参考。

 一 、病案举例

1、潘XX，女,47岁，2011年5月9日初诊。云“失眠”已逾是10年，一直治疗，总不见好。中西药并进。成效不大，但停药又更严重。终日昏沉，走路不稳。情绪低落，脾气还大，家人百般迁就，同情、怪怨不一而足。甚至彻夜清醒，目不合睫。食饮无味，两耳鸣响或闭气失聪。胸闷胁胀，每以长叹为快。面容憔悴，精神烦郁。舌淡青，苔薄灰根部厚腻。脉沉。辨证乃肝胆之气不舒，胃失和降之职，心神被扰，不得安卧，当舒畅肝胆，和中降逆，安护心神。选十味温胆汤加减：法夏、陈皮、茯神、甘草、姜竹茹、炒枳实、熟地、远志、党参、酸枣仁、五味子、柴胡、桂枝、桃仁、红花，一日一剂，水煎分2～3次服。更嘱宽怀调养，不必太在意入睡时间的多少。周日后二诊，居然喜形于色，云药后腹内和畅，当晚就安睡了数小时，很是得意，信心大增。原方増合欢皮、萸肉、龙眼肉，加强补益心脾之力。如此出入调理一月有余，竟获痊愈。

2、顾XX，男，45岁。2013年10月23日门诊。主诉失眠经年，或有缓解时，或无故又加重。入睡浅，又易惊悚，惊醒后难能再入睡。头昏脑胀，精神恍惚，心悬悬如病饥，而又胃口缺如，不思饮食，口中粘腻。周身困楚，生活情趣低落。先是由于工作职位问题不遂心而郁闷，影响睡眠，医以安定、艾司佐伦有效，但旋复不起作用，加量服药无济于事。按抑郁、焦虑症处置，历经半年多不建功，遂有建议以中药调理者。诊见神情凝重，一脸乌云，不断究问中医可有好办法。认真告诫患者，好办法谈不上，但通过医患双方配合，调动各方面能动性，希望还是很大的。并晓以民谚“艺献信家”的确切意义。提醒其认清自我，树立信心，踏实从容，养以徐图。舌淡红尖赤，苔薄白，脉沉数。辨证为痰热郁阻中焦，心胆被扰。擬法和中土，开郁结，畅神气，疏以十味温胆汤加川连、莲子、百合、生楂、乌梅、合欢皮、桃仁、红花。两周后复诊，告以药后浑身轻松，胃口渐醒，睡眠随之改善。原方加淡豉、建曲、黄芪、杞子、沙棘。三诊已是满面春风，坚持服药达两月，自觉无不适感而停止治疗。

 二：几点体认

1、“胃不和则卧不安”的经旨对失眠症的治疗具有重要指导意义，一刻也不要忘记。临床所见可引申为“五脏六腑不和皆令人卧不安”，而“凡十一脏取决于胆”，温胆汤于此直面担待，和中，降逆，宁胆，安神。

2、十味温胆汤见于明王肯堂的《证治准绳》，他于原方去竹茹，加酸枣仁、五味子、熟地、人参，加强益气敛神的一面。临床使用中，竹茹可不除去，它是清热涤痰浊、和络开郁结之佳品。温胆汤原方见唐孙思邈的《千金要方》和王煮的《外台秘要》。《外台》说出自南北朝时期姚僧恒所撰的《集验方》，由半夏、陈皮、枳实、甘草、竹茹、生姜六味药组成，主治“胆寒之大病后虚烦不得卧。”“胆寒”可理解胆气虚怯，影响决断，干犯心神，以是出现卧不安，否则清降之竹茹无从显其幽妙。“温”胆又有理解为“柔”胆者，缓和胆之刚性，亦可从其意。该汤后来又见于南宋陈无择的《三因方》，不过他加入了茯苓、大枣，主治“气郁生痰变生诸症”，较孙、王添有新义。

3、古人有“见症复杂，宜从中治”的说法，临床医生多有体验。失眠患者可谓见症多端，如情志方面的睡眠障碍、惊悸怔忡、胆怯闷烦、头昏头痛、焦忧郁怒、神情恍惚等等，脾胃方面如脘胀纳差，食不知味，口中不和，大便不爽；躯体方面如身困身重，转侧不利，肢软乏力，甚至寒热不适，极易感冒等等，可谓上下内外皆不顺遂，脏腑经络都受牵连，这种错杂的状况，常令人无所适从，不防“抓中间带两头”，从中治疗，选用温胆汤。温胆汤的加减应用于睡眠不佳者，不敢说效如桴鼓，也常获意外之喜。

4、“话疗”不可或缺。失眠患者多伴有过思过虑的情结，俗谓“钻牛角尖”，不妨劝其“退一步何等幽雅，让三分自然清闲。”奉劝患者不必刻意要求自己几分钟入睡，必须安睡几小时，而应把心弦放缓放松，随情随意，顺其自然，使血气和畅，睡眠这东西就不会被心理疾患“偷”走。也有人耽心失眠久了会“发疯”，那是不存在的事。精神卫生专家告诉我们，失眠症只是睡眠障碍现象，而“发疯”通常是精神疾病，病情性质完全不同，不会“转变”。一般失眠可分为三大类：短暂失眠、短期失眠和长期失眠。前两种不必考虑，相信时过境迁，很快就会好的。长期失眠又分为两类：继发性和原发性。继发性由其他原因诱发，如药物、饮酒、躯体疾患或精神负担重、心里压力大等，自我排迁诱因也就完事了。剩下的算做原发性，再找一些小窍门对付：首先还是老话放下包袱，保持一种平和心态；其次放慢生活节奏，避免过劳；第三适当运动，或近郊走走，或远足看看，舒畅心志，和调血脉；最后才考虑用药，随证治之，以平为期。